Please download to get full document.

View again

of 7

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

Description
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA No Nama Kedudukan (suami/istri/anak/saudara) L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Penderita Klinik Ket B. IDENTITAS PENDERITA 1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan 1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan 1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjunga
Transcript
  1 FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH A.   KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA No Nama Kedudukan(suami/istri/anak/saudara)L/P Umur Pendidikan Pekerjaan PenderitaKlinikKet B.   IDENTITAS PENDERITA 1.Nama2. Umur3. Jenis Kelamin4. Agama5. Pekerjaan6. Alamat7. Status Perkawinan8. Tanggal Kunjungan1.Nama2. Umur3. Jenis Kelamin4. Agama5. Pekerjaan6. Alamat7. Status Perkawinan8. Tanggal Kunjungan1.Nama2. Umur3. Jenis Kelamin4. Agama5. Pekerjaan6. Alamat7. Status Perkawinan8. Tanggal Kunjungan  2 C.   PENETAPAN MASALAH PASIEN 1.   Riwayat Medis RPS-   Keluhan utama-   Sedang dirawat/tidak : - di mana-   berapa lamaRPD-   Keluhan utama-   Sedang dirawat/tidak : - di mana-   berapa lama2.   Riwayat PenyakitKeluarga3.   Riwayat Kebiasaan    Merokok : tidak pernah/pernah/masih    Alkohol : tidak pernah/pernah/masih    Narkoba : tidak pernah/pernah/masih    Cuci tangan : tidak pernah/pernah/masih    Mandi : tidak pernah/pernah/masih    BAB sembarangan : tidak pernah/pernah/masih    Buang sampah : tidak pernah/pernah/masih    Potong kuku : tidak pernah/pernah/masih4.   Riwayat SosialEkonomi    Pekerjaan    Penghasilan    Kebutuhan terpenuhi/tidak    Hubungan social dengan masyarakat5.   Riwayat Gizi    IMT    Pola makan6.   Diagnosis Holistik D.   FUNGSI KELUARGAFUNGSI HOLISTIK No Fungsi Petunjuk Pengisian Isian1 Biologis Gambaran tentangkondisi biologiskeluarga, jumlahanggota keluarga,riwayat kelahiran,perkembangan, danpenyakit, riwayat KBa.   Anggota keluarga (sebutkan dan posisi dalamkeluarga)1.    _________________(_________)2.    _________________(_________)3.    _________________(_________)4.    _________________(_________)5.    _________________(_________)6.    _________________(_________)7.    _________________(_________)8.    _________________(_________)Yang tinggal dalam satu rumah:___ orang (lingkari)b.   Riwayat kelahiran    Melahirkan dengan dibantu:    Pernah keguguran:    Riwayat kelahiran lain:  3 c.   Penyakit yang pernah dideritaPenyakit menular:Penyakit kronis:d.   Penyakit yang diderita saat ini:e.   Riwayat pemakaian KB:2 Psikologis Gambaran tentanghubungan antarkeluarga, kondisipsikis keluargaa.   Penderita tinggal serumah dengan:b.   Hubungan antar anggota keluarga:c.   Penyelesaian masalah dengan keluarga:3 Sosial Hubungan keluargadengan lingkungansekitar, kedudukansosial, aktivitas sosiala.   Kedudukan sosial dalam masyarakatb.   Keaktifan dalam kegiatan sosial kemasyarakatan4 EkonomidanPemenuhanKebutuhanGambaran tentangpekerjaan,pendapatan, danpemenuhankebutuhan keluargaa.   Penghasilan utama keluarga dari:Sebesar: Rpb.   Pekerjaan penderita:Penghasilan: Rpc.   Pekerjaan anggota keluarga yang lain:d.   Pengeluaran sehari-hari:e.   Sehari-hari makan dengan:f.   Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yangsakit:5 PengawasanmasalahdankemampuanberadaptasiGambaranpengawasan masalahdan kemampuanberadaptasia.   Keputusan penting keluarga dipegang olehb.   Cara menyelesaikan masalah dengan keluargac.   Hubungan dengan masyarakat sekitar  4 FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA Keterangan: Diisi untuk setiap anggota keluargaNama anggota keluarga:Posisi dalam keluarga:Sering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila sayamenghadapi masalah.P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagimasalah dengan sayaG Saya puas dengan cara keluarga saya menerima danmendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arahhidup yang baru.A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasihsayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian, dll.R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktubersama-samaAPGAR SCORE: FUNGSI KELUARGA:Nama anggota keluarga:Posisi dalam keluarga:Sering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila sayamenghadapi masalah.P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagimasalah dengan sayaG Saya puas dengan cara keluarga saya menerima danmendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arahhidup yang baru.A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasihsayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian, dll.R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktubersama-samaAPGAR SCORE: FUNGSI KELUARGA:Nama anggota keluarga:Posisi dalam keluarga:Sering(skor 2)Kadang(skor 1)Jarang(skor 0)A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila sayamenghadapi masalah.P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagimasalah dengan sayaG Saya puas dengan cara keluarga saya menerima danmendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arahhidup yang baru.A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasihsayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian, dll.R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktubersama-samaAPGAR SCORE: FUNGSI KELUARGA:
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks